Proactieve zorgplanning in regio Rotterdam

In de regio Rotterdam vinden verschillende (gesubsidieerde) projecten plaats rondom proactieve zorgplanning (PZP), of Advance Care Planning (ACP). Wil jij, als zorgprofessional of beleidsmaker, ook aan de slag met proactieve zorgplanning? Het is niet nodig om het wiel opnieuw uit te vinden. In de regio zijn al veel expertises, ervaringen en praktische tools beschikbaar. We presenteren hieronder daarom een overzicht met wie je waarvoor kunt benaderen rondom de volgende thema’s: 1) Bewustwording, 2) Proactieve zorgplanning in de praktijk en 3) Gegevensuitwisseling. Ken jij nog een ander project dat hier niet benoemd staat, maar er wel bijhoort? Neem contact op met info@svko010.nl.

Achtergrondinformatie over proactieve zorgplanning

“Het is een proces waarbij ouderen en hun naasten worden ondersteund in de terugkerende dialoog over hun eigen wensen en voorkeuren om passende doelen te formuleren voor de huidige en toekomstige zorg en ondersteuning” (de Ruiter, Hertogh & van Delden 2013).

Vragen die binnen proactieve zorgplanning belangrijk zijn:

  • Wat is goed om nu al te regelen voor de laatste levensfase?
  • Wat zou je nog willen zeggen of doen?
  • Wie mag voor jou spreken als je dat zelf niet meer kunt?
  • Wat vind je belangrijk in de (toekomstige) zorgverlening?
  • Wat zijn behandelwensen en behandelgrenzen (bijv. opname intensive care (IC), reanimeren)?

Proactieve zorgplanning …

  • vraagt om een brede blik om alle wensen in kaart te brengen rondom de laatste levensfase.
  • gaat in op zorgen van mensen op lichamelijk, psychologisch, sociaal en spiritueel vlak.
  • betekent in gesprek gaan en samen beslissen over doelen en voorkeuren voor toekomstige behandelingen en zorg.
  • gaat verder dan wilsverklaring en medisch beleid.
  • vraagt om samenwerking van professionals uit verschillende domeinen.
  • vraagt om een goede registratie en het delen van de juiste informatie.

Waarom proactieve zorgplanning belangrijk is?

  • Het geeft ruimte om te praten over wensen en voorkeuren van ouderen in laatste levensfase.
  • Het zorgt voor behoud van eigen regie.
  • Het brengt duidelijkheid en minder angst bij nabestaanden.
  • Vastleggen van informatie zorgt voor rust en duidelijkheid in een onrustige/acute situatie.
  • Passende zorg en ondersteuning voor de oudere; geen over- of onderbehandeling.

Bewustwording

Projecten en producten rondom bewustwording

Ouderen en professionals bewust maken van het belang van het tijdig nadenken en vastleggen van levenswensen, behandelwensen en behandelgrenzen.

Wensenboekje: 

  • Wat: Een instrument dat ouderen helpt om tijdig na te denken over hun levenswensen, behandelwensen en behandelgrenzen. 
  • Tools: Wensenboekjes zijn digitaal gratis beschikbaar en een fysieke variant is voor €4.95 te bestellen. Zie: www.gene-ro.com/acp. 
  • Waar: Genero (generatiesouderen@gmail.com).
  • Contactpersoon: Jan Pouw (06-50227074).
  • “Het is toch goed om te weten dat er iemand is die mij kent en wie ik verteld heb hoe ik behandeld wil worden. Het is een geruststellend gevoel”.
Downloaden

Burgergesprekken: 

Projecten rondom proactieve zorgplanning in de praktijk

Processen rondom proactieve zorgplanning bevorderen door onderlinge samenwerking, zoals signaleren, gesprekken voeren, registeren en delen.

Proactieve zorgplanning in de eerste lijn:

  • Wat: Wijkbijeenkomsten houden over PZP met professionals uit verschillende domeinen (huisarts, VVT, welzijn, wijkteam, geestelijk verzorgers). Onderwerpen zijn signaleren, gespreksvoering, registeren en delen van informatie. Implementatie van het PZP formulier, dat ook zichtbaar is op de huisartsenpost (HAP). Scholing wordt jaarlijks aangeboden, zoals e-learnings en spelregels over de zorg in de laatste levensfase. De training “het gesprek” wordt verzorgd met acteurs van Genero. Daarnaast bezoeken praktijkconsulenten de huisartsenpraktijken om PZP te implementeren. Zie: https://rijnmonddokters.nl/ouderenzorg/proactieve-zorgplanning.
  • Waar: Rijnmond. Barendrecht, Albrandswaard, Bergschenhoek, Berkel en Rodenrijs, en Nieuwerkerk.
  • Contactpersoon: Rijnmond Dokters (ouderenzorg@rijnmonddokters.nl).
  • Ambitie 2025-2026: Verkennen van de samenwerking met de tweede lijn.
  • “Meer aandacht voor proactieve zorgplanning kost tijd, maar resulteert in een betere kwaliteit van zorg. Registratie en samenwerking vormen hierbij een onmiskenbare meerwaarde”, huisarts uit het project.

Proactieve zorgplanning in de tweede lijn (Maasstad Ziekenhuis):

  • Wat: Implementatie van proactieve zorgplanning in het Maasstad Ziekenhuis, waarbij aandacht is voor: bewustwording en toepassing in de praktijk (hoe voer je het gesprek, wie heeft welke rol en hoe wordt informatie genoteerd in Hix en uitgewisseld?). In 2023 is het gestart bij het team palliatief en de oncologie. Het wordt nu verder opgepakt en uitgerold binnen andere specialismen in fase 2: longgeneeskunde (COPD), neurologie (MS en Parkinson), en nefrologie (nierfalen).
  • Tools: Toolkit patiëntboekje Praten over uw wensen en behoeften rond uw levenseinde.
  • Waar: Maasstad Ziekenhuis.
  • Contactpersonen: Maarten Fiege, senior adviseur en projectleider PZP uitrol overige specialismen (fiegem@maasstadziekenhuis.nl) – Rinie Lammers (lammersr@maasstadziekenhuis.nl) – dr. Annemieke van der Padt-Pruijsten (pruijstena@maasstadziekenhuis.nl).
  • Looptijd: Tot 31 oktober 2025. Hierna start fase 3, waarbij o.a. de volgende specialismen zullen aanhaken: cardiologie, reumatologie, en MDL.

Proactieve zorgplanning in de tweede lijn (IJsselland Ziekenhuis):

  • Wat: Samenwerken in de keten om kennis, bewustzijn en structuur rondom palliatieve zorg te bevorderen om zo het aantal PZP-gesprekken te doen toenemen, en daarmee tijdig de passende zorg in te zetten. Het programma PZP binnen het IJsselland Ziekenhuis bestaat uit diverse deelprojecten, die zich richten op structurele deskundigheidsbevordering voor zorgprofessionals middels een lokaal leernetwerk, een transmuraal zorgpad/palliatieve kliniek, en een verkenning van een innovatief woonzorgconcept.
  • Waar: IJsselland Ziekenhuis.
  • Contactpersonen: Judith Welter, programmamanager (jwelter@ysl.nl).
  • Looptijd: Tot medio 2027.

Projecten rondom gegevensuitwisseling

Zorgdragen voor een betere vastlegging van wensen én uitwisseling van deze gegevens waar nodig.

Uniform vastleggen proactieve zorgplanning – huisarts en huisartsenpost:

  • Wat: Eenduidige registratie van PZP via PZP formulier in VIPlive voor gegevensuitwisseling van de huisarts naar de HAP. Op de HAP kan de informatie realtime worden ingezien. 
  • Tools: formulier uniform vastleggen proactieve zorgplanning, instructievideo’s, handreiking. Zie: https://rijnmonddokters.nl/ouderenzorg/proactieve-zorgplanning.
  • Waar: HAP en huisartsen in Rijnmond, huisartsen in de Zuid-Hollandse Eilanden en HAP in Hellegat.
  • Contactpersoon: voor regio Rijnmond Rijnmond Dokters (ouderenzorg@rijnmonddokters.nl).
  • “Als ik als huisarts op de huisartsenpost werk vind ik het fijn dat als ik naar een voor mij onbekende patiënt moet, dat er van te voren gesprekken met hun eigen huisarts zijn gevoerd en dat ik die gegevens in kan zien op de huisartsenpost. Betekent niet dat ik als huisarts niets meer ga doen, maar dat ik een basis heb om in gesprek te gaan met een zieke patiënt”.

Implementatie online proactieve zorgmodule bij (hemato-)oncologische patiënten:

  • Wat: Implementatie van de reeds bestaande proactieve zorgmodule in HiX bij (hemato-)oncologische patiënten en transmurale digitale communicatie hierover in alle ziekenhuizen van het oncologienetwerk Concord. Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar zowel het proces als de uitkomsten van de implementatie en borging.
  • Tools: Module proactieve zorgplanning in HiX.
  • Waar: Concord ziekenhuizen (www.oncologienetwerkconcord.nl).
  • Contactpersonen: Wendy Oldenmenger (w.h.oldenmenger@erasmusmc.nl) – Joica Benschop (j.benschop@erasmusmc.nl) – Annemieke van der Padt-Pruijsten (pruijstena@maasstadziekenhuis.nl).
  • Subsidie: ZonMw, looptijd tot 30 juni 2026.