In het kader van de beweging naar langer thuis wonen, krijgen steeds meer ouderen met een kwetsbare gezondheid in de thuissituatie te maken met een medische en/of sociale achteruitgang. Om te voorkomen dat deze ouderen in een crisissituatie terechtkomen, en daardoor op de Spoedeisende Hulp (SEH) belanden met een acute zorgvraag, is het belangrijk om verdere achteruitgang af te wenden en de juiste zorg te bieden op de juiste plek en tijd. Vanuit dit oogpunt is geriater Marleen Harkes van het Maasstad Ziekenhuis het interdisciplinaire overleg Samen Triage gestart. 

Interdisciplinair overleg over complexe patiënten 

Elke donderdagochtend om 08:00 uur ’s ochtends komen vertegenwoordigers van alle grote ziekenhuizen, Verpleeg-, Verzorgingshuizen en Thuiszorgorganisaties (VVT’s) en Geestelijke Gezondheidszorginstellingen (GGZ) in de regio Rotterdam-Rijnmond samen om complexe casussen en passende interventies te bespreken. Hoewel niet altijd alle 20 genodigden aansluiten, zijn er altijd geriaters, specialisten ouderengeneeskunde (SO’s) en verpleegkundig specialisten van verschillende organisaties aanwezig. Zo zijn de verschillende domeinen goed vertegenwoordigd en zitten professionals met verschillende expertises aan tafel.  

Steevast worden er casussen ingebracht door de deelnemers, waarbij het gesprek al snel op gang komt en samen gezocht wordt naar een passende oplossing. In veel gevallen gaat het om patiënten die kampen met meerdere problemen, zoals chronische pijn, cognitieve problemen en stemmingsklachten. Ook zijn er vaak duidelijke gevallen van subacute situaties, waarbij de urgentie hoog is, maar het niet altijd duidelijk is welke zorg beschikbaar en het meest geschikt is. Verder geeft het overleg de gelegenheid om werkwijzen te vergelijken en geleerde lessen te delen. Het wekelijkse overleg biedt professionals in de praktijk de kans om snel met elkaar te schakelen, waardoor crisissen voorkomen worden en patiënten sneller de juiste zorg krijgen.  

Naast het overleg kunnen de deelnemers elkaar op een laagdrempelige manier bereiken via een online appgroep. Zo kan relevante informatie gedeeld worden, kunnen professionals elkaar makkelijk bereiken en worden praktische vraagstukken snel opgelost. 

Hoe is het overleg Samen Triage ontstaan? 

Over het ontstaan van het interdisciplinaire overleg voor subacute ouderenzorg vertelt Marleen dat dit zijn oorsprong vindt in het project Subacute Zorgstraat (SAZ) uit 2023. Vanuit dit project werd een triage-overleg opgezet tussen het Maasstad Ziekenhuis en Aafje: 

• “Huisartsen in de regio vinden het soms lastig om te bepalen wanneer zij een SO of geriater moeten consulteren. Het idee van één centraal triagepunt, waar huisartsen terechtkunnen met al hun vragen over kwetsbare ouderen, leefde al langer. Want wie kan beter aangeven wat zij kunnen bieden en op welk moment, dan de SO en geriater zelf?”.

Marleen merkte dat de aansluiting met andere VVT-instellingen in de regio hierbij van groot belang was. Bovendien zag ze grote verschillen met andere regio’s, zoals Amsterdam, waar het inzetten van SO’s al meer centraal is ingericht. Zodoende is ze een breder overleg gestart, genaamd Samen Triage, waar steeds meer geriaters en SO’s van verschillende partijen bij aansloten. 

Zonder een duidelijk plan begonnen de wekelijkse overleggen, waarin iedereen casussen of vraagstukken kon inbrengen. Hierdoor ontstonden kortere lijntjes tussen professionals van verschillende domeinen en organisaties en konden brandjes sneller geblust worden. Ook bood het overleg de mogelijkheid voor het bespreken van complexe situaties, waarbij meerdere expertises in beeld zijn. Marleen zegt hierover:

• “Het idee was echt om verdubbeling te voorkomen en een platform te bieden voor het bespreken van complexe problemen.”

Al snel bleek de behoefte aan zo’n interdisciplinair overleg groot, aangezien diverse organisaties wilden aansluiten en er altijd wel iets te bespreken was. Ook andere domeinen zochten aansluiting, zoals de GGZ. Marleen merkt dat dit een duidelijke meerwaarde heeft, omdat de casuïstiek steeds meer over verslavingsproblemen gaat en zorgmijding, en bij steeds meer patiënten meerdere disciplines betrokken zijn. 

Op welke manier versterkt het overleg het subacute voorveld? 

Het overleg Samen Triage heeft een belangrijke functie in het voorkomen dat een subacute zorgvraag een acute zorgvraag wordt, waardoor crisissen voorkomen kunnen worden. Dit komt doordat professionals snel kunnen schakelen en beter in beeld hebben wat de opties zijn: 

• “Omdat je zoveel verschillende mensen aan tafel hebt, kom je ook weer nieuwe wegen tegen die je kunt bewandelen. Ook is het vaak meer inzichtelijk wie er een spoedplek heeft.” 

Professionals zoeken samen naar een geschikte oplossing, waardoor de patiënt voorop staat en concurrentiebelangen naar de achtergrond verdwijnen:

• “We hebben allemaal dezelfde intentie: de juiste zorg leveren”.

Bovendien krijgen geriaters, SO’s en verpleegkundig specialisten zo een beter beeld van de situatie rondom een patiënt en welke zorg hier het beste op aansluit.  

De toekomstvisie voor het overleg Samen Triage 

Een wens van Marleen voor de toekomst van het overleg Samen Triage is dat het geprofessionaliseerd wordt: 

• “Eigenlijk mis ik een beetje de professionalisering nu het groter wordt, iemand die het allemaal regelt”. 

Een belangrijke voorwaarde voor een efficiënt overleg is namelijk het doen van goed voorwerk. Het is essentieel om in kaart te brengen wat de hulpvraag is van de patiënt, zijn of haar naasten en/of mantelzorgers, en de betrokken professionals. Daarnaast moet het overleg praktisch draaiende gehouden worden en zou het goed zijn als resultaten gemonitord en geëvalueerd worden. Betrokkenheid van de huisarts in het proces blijft overigens essentieel, omdat de huisarts de eindverantwoordelijke is:

• “Hier moet nog een duidelijke modus voor gevonden worden. Het blijft belangrijk dat de huisarts de regie heeft.” 

Marleen geeft mee dat een interdisciplinair overleg voor meerdere disciplines en niveaus van de patiëntenreis waardevol kan zijn. Zo kunnen professionals elkaar beter vinden en samen een passende oplossing vinden voor ouderen met een kwetsbare gezondheid in de thuissituatie die te maken hebben met een subacute zorgvraag.